医保个账划入少了，门诊报销待遇大幅提升了，为什么有人感觉不明显？改革是因为医保基金“没钱”了吗？去年12月以来，省内各地市在统一部署下完成了职工基本医疗保险门诊共济保障改革，提高参保人员普通门诊统筹待遇水平。近期随着新政实施，个人账户相关话题持续受到关注。2月12日晚，广州医保再次就参保人关心的热点问题进行回应。

　　个人账户

　　医保个人账户是什么？

　　改革后职工医保个人账户划入标准调整，对此，广州医保回应称，个人账户是职工医保基金的一部分，是“看病钱”，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

　　我国的职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”。医保个人账户和个人银行储蓄账户有本质区别。医保个人账户是医保基金的一部分，是由医保部门为参保人设立的账户，用于记录、存储个人账户计入金额，并按规定用于个人医疗消费，专款专用、定向使用，除国家、省有明确规定外不得提取现金。

　　个人账户的钱从哪里来？

　　个人账户的钱从哪里来？广州医保解读称，医保基金的筹资，由用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴纳的费用是大头，集中放在统筹基金池；个人账户的钱分三种情况：

　　在职职工：在职期间个人按2%缴纳的保费均已经在当时划入自己的个人账户。

　　缴够年限的退休职工：不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

　　退休时医保未缴够规定年限的人员：按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

　　个人账户划入标准的调整依据是什么？

　　《中华人民共和国社会保险法》第七条规定：“社会保险行政部门负责有关的社会保险工作”；《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定：“基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金，逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制”。

　　据此，医保部门有调整医保待遇的法定权限，有权依法依规调整个人账户划入标准。这次改革，广州个人账户划入标准按照国家、省规定执行，符合《中华人民共和国社会保险法》第二十六条的有关规定。

　　已划入个人账户的金额是否会受影响？

　　根据国家和省的统一部署，广州自2022年12月1日起执行个人账户改革新政策，参保人的个人账户划入执行省规定的标准。新政策不影响2022年12月1日前按照旧政策标准划入参保人个人账户的金额，已划入个人账户的金额由个人按规定使用。

　　如何理性看待“个人账户划入少了”？

　　由于个人账户划入减少，有人觉得“吃亏了”。广州医保回应称：从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。广东省医疗保障局此前已就此做出解读。

　　广州医保提醒：要理性看到收入机制和保险机制的不同。医保的性质是保险，是通过共同筹资让大家分担疾病特别是大病的医疗费用风险，是通过报销医疗费用重点减轻大病患者经济负担；医保不是发补贴，如果把筹集的资金再次分发返还，就失去了保险的意义。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看都会从这个改革中获益的。

　　案例：

　　叶阿姨，56岁，2023年1月因肚子痛到南方医院就医，医生建议做胃肠镜等检查，检查过程中发现存在胃肠多发息肉，同步进行了息肉摘除手术，当次就医医保报销了3457元，如果按照旧政策，胃肠镜检查、息肉摘除手术都不属于门诊目录报销范围，仅可以对药品费用报销200元左右，新政策实施后，叶阿姨多报了3200元；考虑到叶阿姨的年龄及病情，医生建议叶阿姨以后每年常规进行胃肠镜复查，每次复查费用是1100元左右，新政策出台后，每次复查医保可报销约770元，切实减轻了叶阿姨的医疗费用负担。此外，叶阿姨因腰椎问题需要定期到专科医院治疗，新政策出台后每月可报销约482元，一年约报销5800元。预计今年普通门诊报销金额达9257元，如果按旧政策，一年下来满打满算也只能报3600元。

　　焦点问答

　　为什么有人对门诊报销待遇提升感受不明显？

　　个人账户改革后，大幅提升了门诊报销待遇，但有的参保人却表示感受不明显。对此，广州医保回应：个账改革不会导致参保人的医疗费报销减少。个人账户改革后，门诊报销比例提高、报销范围扩大，住院起付标准降低，就医也更加便捷了。

　　医疗费报销的多少，跟报销比例、封顶线、医保目录、大额补助报销起付线相关。如果同样处方的情况下，报销额有差异，或者参保人某一次的医疗费报销不多，可能是因为没有达到大额补助报销的条件、使用了医保目录外的药品和项目、不属于医保目录限制支付范围、使用了集中带量采购非中选药品等原因造成的。

　　目前，医保目录涵盖了5400多种药品、4300多项诊疗项目、900多个医用耗材，基本满足群众诊疗需求。同时，医保对定点医院也有要求，要优先使用医保目录内药品、集中带量采购中选药品，定点医院使用目录外药品、诊疗项目、医用耗材及开具集中带量采购非中选药品，都要履行告知义务，须经参保患者同意。

　　建议参保人就医时，与医生加强沟通，尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量采购中选药品。

　　如发现医生未履行告知义务，未经病人同意开具了医保目录外药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量采购非中选药品，可拨打12345（24小时）或020-87605840（工作时间）投诉举报。

　　广州医保基金运行实际情况如何？

　　为何要动个人账户的“钱”？对此，广州医保回应：实际情况并非如此。广州医保实施以来，医保基金运行良好、收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

　　医保部门在此次门诊共济保障改革中，没有“取消”“克扣”或“挪用”个人账户，而是对统筹基金和个人账户进行结构性调整，把个人账户划入减少的部分，用于门诊共济保障，提高参保人门诊报销水平。

　　个人账户划入减少的资金放到了共济保障的大池子，增强了门诊共济保障能力，能更好地保障参保人的就医需求。

　　医保和契约约定的商业健康险有哪些区别？

　　有说法认为，保险是契约关系，职能部门进行调整“有悖契约”。对此，广州医保解读说，社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。

　　根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条及《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条的有关规定，参加医保是单位职工法定的权利和义务，不是契约关系。

　　《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”。所以，职工医保待遇标准是按照国家规定执行的，不是契约约定的。

　　医保不同于商业健康险。第一，性质不同。医保是由国家立法强制实施的制度安排；商业健康险是商业行为，是自愿的合同关系。第二，目标不同。医保按法律法规保障人民病有所保；商业健康险在盈利的前提下按合同约定提供保障。第三，范围不同。医保覆盖全民，不会将参保群众因年老、疾病排除在保障范围之外，对退休人员和重病患者还有优惠政策；多数商业健康险对年老、患病的医疗不予保障。

　　《广州市社会医疗保险规定》出台经过了哪些法定程序？

　　广州医保回应称：《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号，以下简称193号令）按法定程序出台。

　　193号令先后征求相关部门、各区政府意见，于2022年5月6日至2022年6月4日同时在广州市医疗保障局网站和广州市司法局网站公开征求社会公众意见，充分吸纳医疗保险公众咨询委员会委员、地方立法专家、医保专家等社会各方合理意见，2022年10月经市政府常务会议审议通过并报相关部门备案。

　　193号令第十七条明确“参保职工个人账户的计入标准和管理等按照省的规定执行”，广州市严格执行《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）规定的统一标准“退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，国家规定划入比例2%左右，广东省已尽量争取高的划入比例，就高执行。