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广州市职工住院医疗互助保障计划

为配合我市城镇职工基本医疗保险制度的实施,建立多层次的职工医疗保障体系,发扬工人阶级团结友爱互助互济的优良传统,提高职工医疗保障水平,有效地帮助患病住院的职工减轻个人自负部分医疗费用,缓解经济负担。现结合我市基本医疗保险制度的特点,制定《广州市职工住院医疗互助保障计划》(以下简称“本计划”)。

保障范围和对象

第一条 凡在广州市基本医疗保险统筹区域已参加基本医疗保险并有工会组织的单位的在职职工,以自愿为原则,均可由本单位工会统一组织参加本计划。

第二条 每个单位参加本计划的职工人数,500人以下的不得少于本单位参加基本医疗保险在职职工人数的80%500人以上1000人以下的,不得少于70%1000人及以上的,不得少于60%

单位参加本计划(含新参加和续保),须提供以下资料:

(一)在广州市社会保险网上业务办理系统中下载的并盖有本单位人事部门印章确认的记录本单位最近一次参加市基本医疗保险的《单位缴费信息列表》及其相对应的银行《社会保险转帐凭证》。

(二)单位参加本计划的职工名册一式两份及名册电子版;

(三)填报《广州市职工住院医疗互助保障计划参保申请表》一式两份。

保 障 期 限

第三条 保障期限为当年11日零时起至123124时止。期满可办理续保手续。

有下列情况之一的,按当期保障费100%缴纳,保障期为参保单位缴纳保障费并交齐参保资料之日起至当年123124时止。

(一)超过1月1日缴纳保障费或交齐参保资料的;

(二)单位在参保或续保后,期间需增加新参保人员的。 

新参加本计划的人员实行30天免责期。

第四条 参加本计划期满前二个月至期满后15天内办理续保缴费手续的,不再实行免责期,超过期满后15天办理续保缴费手续的,按新参加执行。

续保人员的比例仍按本《计划》第二条的要求执行。

第五条 职工在原单位已参加本计划,因工作变动到有参保的新单位的,保障关系可以办理转移手续。

职工在原单位已参加本计划,因工作变动到无参加基本医疗保险的新单位或失业期间的,其余下的本计划保障期限,是否享受本计划待遇与是否继续参加基本医疗保险(含灵活就业者参加基本医疗保险)相联系。

在职职工参保或续保后,在保障期内办理退休的,可继续享受本计划待遇至保障期限止,不再办理续保。

因各种原因在基本医疗保险停保的,本计划责任也同时停止,如在本计划保障期内恢复基本医疗保险待遇后,同时恢复其相应的本计划待遇。

保 障 费

第六条 参加本计划每人每期缴纳保障费50元。须在参保或续保时一次性缴纳,参加后不退保费。

第七条 本计划每人只参加一份,不得重复参加,超过的份数为无效,也不退保费。

第八条 缴纳本计划的保障费,由市总工会资助10元,其余由职工个人承担。基层工会也可以给予资助。

保 障 责 任

第九条 本计划的保障责任范围为在市社保经办机构认定的定点医院所进行住院治疗,以及其认定的异地就医住院治疗。

第十条 给付标准:(本年度累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的每次住院医疗费用-自费费用)×10%

第十一条 参保人跨免责期或保障期住院治疗的,则在治疗结束时医院结算医疗费用后,本计划按该次住院治疗期间的免责期后或期满前的保障期天数占治疗期总天数的比例乘以住院医疗费用和基本医疗保险外个人自费费用,按第十条的规定给付保障金。在保障期满续保的,如给付标准有调整的,则分别按各自的保障期标准计付保障金。

第十二条 保障期满保障责任即告终止。

除 外 责 任

第十三条 发生以下情形之一的,本计划不承担保障责任:

(一)在保障免责期内住院的医疗费用;

(二)保障期满正在治疗的治疗期未结束且未续保,超出保障期治疗天数占治疗期总天数的比例的医疗费用;

(三)参保人不能提供定点医疗机构出具《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》等相关的资料;

(四)工伤(职业病)、生育及计划生育费用;

(五)申请保障金时限超过医保结算费用之日起90天的;

(六)参保单位或参保人的各种欺骗、作弊行为。

第十四条 参保单位或参保人有第十三条第(六)点所指的行为,一经发现,本计划即终止对其的保障责任,也不退保障费,对由此而造成本计划损失的,本计划经办机构有权向当事人追究责任。

保障金的申请和给付

第十五条 参保人每次患病治疗申请保障金时,应在《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》开出之日起90天内(逾期视作放弃)提供以下材料向本计划经办机构提出申请:

(一)经参保单位工会盖章的《广州市职工住院医疗互助保障金申请表》一式五份;

(二)单位参加本计划职工名册有该患病住院职工资料的一页复印件;

(三)参保人(及委托代办人)的身份证原件和复印件;

(四)基本医疗保险定点医疗机构或社保机构出具《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应《住院收费收据》的原件和复印件;

(五)由医院病案室(科)提供并加盖“病案室专用章”的入(住)院记录和出院记录(小结)。

(六)本计划认为必要的其他证明材料;

(七)申请给付时须提供患者本人的工商银行活期存折户名页复印件。如没有该银行存折的,则在申请时办理。

以上材料第(三)、(四)项经本计划经办机构将复印件与原件核对,在复印件加盖核对章后,将原件交还申请人。

第十六条 本计划经办机构收到参保人申请保障金的各项材料手续齐备后,在30个工作日内核实、核算后通过银行划拨保障金到参保人存折。如参保人住院患病死亡无法提供指定银行存折的,经办机构将保障金划到系统或单位工会转送参保人亲属。

  

第十七条 本会可根据本保障期的实际给付情况和基本医疗保险统筹项目和保险水平的变化,相应调整下一保障期的缴纳保障费标准和给付保障金标准。

第十八条 本计划的解释权属于本会。

    第十九条 本计划经本会理事会会议通过,从200711日起实施。

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