2017年11月15日18时37分，广州市海珠区瑞宝一社工业区南区1号2楼朝发制衣厂在吊布过程中布匹脱落，砸中1人并造成其重伤。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）和《海珠区人民政府关于规范生产安全事故调查组组成及事故调查处理中有关问题的意见》（海府〔2017〕16号）的有关规定，海珠区人民政府委托海珠区安全生产监督管理局牵头组织事故调查组开展“11·15”重伤事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的核查、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故基本情况和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2017年11月15日18时许，广州市海珠区瑞宝一社工业区南区1号楼下运到一批布匹，2楼的朝发制衣厂组织工人使用简易吊机在室外将该批布匹从1楼吊至2楼，由工人何志祖、江泽轩、卢振帅等人在1楼空地捆绑布匹和挂钩，工人周忠保、邹冬根在2楼窗户处操作简易吊机和将布匹拉进厂里。18时19分许，另一批布匹运到楼下，3楼的诚创制衣厂组织工人使用简易吊机将布匹从1楼吊至3楼，由彭英在1楼空地捆绑布匹和挂钩，工人黄弟、陈存迪在3楼窗户处操作简易吊机和将布匹拉进厂里。此后朝发制衣厂和诚创制衣厂两厂在同一个垂直作业面内轮流进行吊布。

2017年11月15日18时37分，朝发制衣厂的6卷布（每卷重约40公斤，长约2米）吊到2楼高度，该厂工人在将布匹从窗口拉进工厂的过程中，其中2卷布匹发生脱落，砸中下方准备再次为3楼诚创制衣厂捆绑布匹的彭英。

（二）事故应急处置和救援情况

事故发生后，彭英被朝发制衣厂经营者刘周升联系出租车送往中山大学孙逸仙纪念医院南院救治。公安机关、瑞宝街道等部门接报后迅速到达事发现场按照职责开展应急处置工作。

彭英入院后诊断为：脊髓损伤，完全性瘫痪。经救治，彭英于2017年12月20日出院，出院诊断：脊髓损伤，完全性瘫痪。随后彭英前往广东省工伤康复医院进一步康复治疗。该事故造成彭英损失工作日6000日，达到重伤标准。　　　　

二、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

朝发制衣厂在吊布过程中未将布匹捆紧，彭英违规进入吊起的布匹下方作业、停留，导致重伤事故发生。

（二）事故间接原因

1.未设置安全警示标志

朝发制衣厂和诚创制衣厂未在简易吊机的合适位置或工作区域设置明显可见的安全警示标志。

2.未安排现场安全管理人员

朝发制衣厂和诚创制衣厂在进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

3.未签订安全生产管理协议

朝发制衣厂和诚创制衣厂在同一作业区域内进行吊布作业，可能危及对方生产安全时，没有依法签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

4.出租方未进行统一协调、管理

广州市海珠区瑞宝街瑞宝第一经济合作社，作为广州市海珠区瑞宝一社工业区南区1号2楼和3楼的出租方，未对朝发制衣厂和诚创制衣厂的吊布作业进行统一协调、管理。

（三）事故性质认定

经调查认定，这是一起因在吊布过程中未将布匹捆紧、人员违规操作、未设置安全警示标志、未安排现场安全管理人员、未签订安全生产管理协议、出租方未进行统一协调和管理等因素造成的生产安全责任事故。

三、责任的认定以及对责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：

（一）朝发制衣厂（经营者：刘周升）

朝发制衣厂未在简易吊机的合适位置或工作区域设置明显可见的安全警示标志，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条和《起重机械安全规程第1部分：总则》（GB6067.1-2010）第10.1.4条的规定；进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十条的规定；当朝发制衣厂和诚创制衣厂在同一作业区域内进行吊布作业，可能危及对方生产安全时，没有依法签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定；在吊布作业过程中未将布匹捆紧，导致布匹脱落砸伤人，对事故发生负有主要责任。上述违法行为由对应职能部门依法处理。

（二）广州市海珠区诚创制衣厂

广州市海珠区诚创制衣厂未在简易吊机的合适位置或工作区域设置明显可见的安全警示标志，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条和《起重机械安全规程第1部分：总则》（GB6067.1-2010）第10.1.4条的规定；进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十条的规定；当诚创制衣厂和朝发制衣厂在同一作业区域内进行吊布作业，可能危及对方生产安全时，没有依法签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，对事故发生负有管理责任。上述违法行为由对应职能部门依法处理。

（三）广州市海珠区瑞宝街瑞宝第一经济合作社

广州市海珠区瑞宝街瑞宝第一经济合作社作为广州海珠区瑞宝一社工业区南区1号2楼和3楼的出租方，未对朝发制衣厂和诚创制衣厂的吊布作业进行统一协调、管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。上述违法行为由对应职能部门依法处理。

4. 彭英

彭英进入吊起的布匹下方作业、停留，违反《起重机械安全规程第1部分：总则》（GB6067.1-2010）第17.2.4条第b）项的规定，对事故发生负有责任。鉴于其本人已重伤，建议不再追究其责任。

四、事故防范和整改措施

根据生产安全事故“四不放过”原则，为吸取本次事故的深刻教训，防止同类事故的发生。结合本次事故的实际情况，特提出以下意见：

1. 责令朝发制衣厂和诚创制衣厂在无法保证吊装安全措施的情况下，拆除吊装设备，彻底消除安全隐患，同时加强日常安全管理，履行好安全生产主体责任，杜绝生产经营过程中的违法违规现象，切实做到“不安全不生产”。

2. 责令出租方广州市海珠区瑞宝街瑞宝第一经济合作社深入开展事故隐患排查治理，对朝发制衣厂和诚创制衣厂的安全生产工作统一协调、管理，在无法保证安全的前提下，禁止承租单位进行吊装作业，防范事故发生。