2018年2月28日19时15分许，广州市海珠区北山村北山路自编1号201广州市北山菜园子餐饮有限公司内后勤负责人丁宗堂在酒楼3层处理简易提升装置故障过程中，吊笼下坠，导致人被夹伤。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《海珠区人民政府关于规范生产安全事故调查组组成及事故调查处理中有关问题的意见》（海府〔2017〕16号）的有关规定，海珠区人民政府委托海珠区安全生产监督管理局牵头组织事故调查组开展“2·28”事故调查工作。根据委托，区安全监管局牵头组织成立了海珠区“2·28”重伤事故调查组，成员由区安全监管局、区公安分局、区监察委、区总工会、区市场监管局、区人社局以及官洲街道办事处相关人员组成，并邀请区检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的核查、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故基本情况和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将相关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2017年6月1日，广州市新骏汽车维修有限公司与李少燕签订租赁合同，将广州市新骏汽车维修有限公司二楼（海珠区北山村北山路自编1号201）租赁给李少燕，租用期共10年，自2017年6月1日至2026年5月30日止。

2017年8月1日，李少燕取得营业执照，注册公司名称为广州市北山菜园子餐饮有限公司（以下简称菜园子餐饮公司），经营范围为餐饮业。

2017年8月，菜园子餐饮公司股东王浩联系梅馨珑在餐厅东侧楼梯旁安装简易提升装置。

2017年9月1日，丁宗堂与菜园子餐饮公司签订一年的《后勤承包服务合同》，承包菜园子酒楼的传菜、洗碗、择菜、公共区域卫生等工作。

2017年10月，菜园子餐饮公司正式开始营业。

2018年2月28日19时许，菜园子餐饮公司仓库管理员游和平从2层将一手推车推入简易提升装置的吊笼内，随后操作层门外的按钮将吊笼上升至3层，当游和平打开3层层门时，发现手推车把手脱落并卡在吊笼与3层层门地坎之间。游和平试图通过振动吊笼和用菜刀敲打把手的方式消除卡阻，但都没有效果。在简易提升装置附近的丁宗堂发现吊笼故障的情况后，过来用脚踩的方式闭合层门联锁装置，并按动“1”、“3”按钮，吊笼仍然无法运转。于是，丁宗堂进入吊笼内部用手拉拽卡住的把手，游和平站在吊笼外用手机手电筒功能在旁照明，在卡阻被排除的瞬间，吊笼突然坠落，菜园子餐饮公司工作人员在一层与二层之间找到吊笼，并发现丁宗堂被夹在吊笼与井道的钢架之间。事发后，菜园子餐饮公司立即组织人员将丁宗堂救出，并拨打“120”和“110”，随后丁宗堂被120送往南方医科大学中西医结合医院抢救。后因伤势严重，丁宗堂当天转至广东省第二人民医院继续抢救。

（二）事故应急处置和救援情况

事故发生后，区公安分局、区安全监管局、区市场监管局和官洲街道等部门迅速到达事发现场，并按照职责开展应急处置工作。

丁宗堂入院后经医生诊断为：右侧胫腓骨下端骨折，右侧肱骨下端骨折、尺桡骨近端骨折，左侧尺骨近端、尺桡骨远端骨折，左侧腕关节、下尺桡骨关节脱位，左侧眼球毁损伤，左侧颌面部软组织挫伤。经手术治疗，送往重症医学科监护治疗，后转至普通病房，目前一般情况良好，神志清楚，仍未出院。事故造成丁宗堂损失工作日达6000日，达到重伤标准。

（三）事故现场勘查情况

该简易提升装置安装于菜园子酒楼东侧楼梯旁，具备封闭井道，井道总高11.74米，一面开口，分上下三层，每层开口处设有可上下拉动的手动卷闸门，卷闸门下端有电气联锁。每层卷闸门旁均有“禁止吊篮乘人”标识和操作按钮，操作按钮均具备“1”、“2”、“3”、“急停”四个按键。该设备主体受力框架由槽钢构成，顶棚上悬挂一额定起重1T的环链电动葫芦，环链葫芦吊钩下链接一简易吊笼，吊笼为单根环链悬挂的非封闭箱体，内高为1.78米，内宽0.92米，内深1.09米。无防断链、防撞、防误操作、防超速等保护装置。

（四）相关单位及个人情况

1. 广州市北山菜园子餐饮有限公司

法定代表人：李少燕

类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

经营地址：广州市海珠区北山村北山路自编1号201

统一社会信用代码：91440101MA59R8ML5J

经营范围：餐饮业

2. 梅馨珑（简易提升装置安装方）

性    别：男

年    龄：50岁

政治面貌：群众

民    族：汉族

3. 丁宗堂（伤者）

性    别：男

年    龄：36岁

政治面貌：群众

民    族：汉族

二、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.简易提升装置缺少应有的安全保护装置和设施

该简易提升装置既无整机生产厂家，又不符合电梯或起重机械任何一类国家标准或行业标准，属于“三无”产品，缺少应有的安全保护装置和设施，非封闭的吊笼在失去提升力时，突然下坠致使人员受伤。

2.丁宗堂忽视警示标志，违规进入简易提升装置

丁宗堂在人为闭合层门联锁的情况下，按动低层按钮，使电动葫芦的环链向下运行，由于吊笼处于卡阻状态无法运行，环链在向下运行过程中逐渐松弛，对吊笼失去提升力。且丁宗堂忽视警示标志冒险进入简易提升装置吊笼内部排除故障，致使吊笼在卡阻清除时，人与吊笼一同下降，导致事故发生。

（二）间接原因

1.生产经营项目发包给不具备相应资质的个人

广州市北山菜园子餐饮有限公司将安装提升装置的项目违法发包给不具备相应资质的梅馨珑个人私自拼装。

2.现场安全管理混乱

广州市北山菜园子餐饮有限公司现场安全管理混乱，任由相关人员自行违规排除提升装置的故障，未督促相关人员严格执行单位的安全操作规程。

3. 安全生产教育和培训不足

广州市北山菜园子餐饮有限公司对从业人员进行的安全生产教育和培训不足，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

（三）事故性质认定

经调查认定，这是一起因简易提升装置缺少应有的安全保护装置和设施；人员忽视警示标志，违规进入简易提升装置；生产经营项目发包给不具备相应资质的个人；现场安全管理混乱；安全生产教育和培训不足等因素造成的生产安全责任重伤事故。

三、责任的认定以及对责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：

（一）广州市北山菜园子餐饮有限公司

广州市北山菜园子餐饮有限公司作为生产经营单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定，将生产经营项目（提升装置安装项目）发包给不具备相应资质的个人私自拼装；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款的规定，对从业人员进行的安全生产教育和培训不足，对事故发生负有主要责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项、《中华人民共和国安全生产法》第一百条和《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定，建议由官洲街道办事处责令其限期整改。

（二）梅馨珑

梅馨珑安装的简易提升装置既无整机生产厂家又不符合电梯或起重机械任何一类国家标准或行业标准，属于“三无”产品，缺少应有的安全保护装置和设施，对事故发生负有责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第（二）项和《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定，建议由官洲街道办事处责令其限期整改。

（三）丁宗堂

丁宗堂违规操作简易提升装置，且忽视警示标志，违规进入简易提升装置吊笼内，对事故发生负有责任。鉴于其本人已重伤，建议不再追究其责任。

四、事故防范和整改措施

根据生产安全事故“四不放过”原则，为吸取本次事故的深刻教训，防止同类事故的发生。结合本次事故的实际情况，特提出以下意见：

（一）禁止使用“三无”产品。广州市北山菜园子餐饮有限公司在无法保证安全的前提下，应立即停止使用该涉事简易提升装置。

（二）加强现场管理，强化安全教育。广州市北山菜园子餐饮有限公司应做好现场安全监管工作，督促相关人员严格执行单位的安全生产规章制度和安全操作规程，同时加强对从业人员安全生产教育和培训。

（三）深刻吸取事故教训。对涉及简易提升装置作业行业开展重点检查，禁止违规操作，深刻吸取事故的教训，防止类似事故的再次发生。