根据蒋东兵家属投诉查实，2018年11月13日13时45分许，海珠区新滘中路583号岭南创意园F栋105装修工程现场发生一起作业工人随被拆除飘台坠落至地面的高处坠落事故。事发后，伤者被送往中国人民解放军第四二一医院救治。经医院诊断：伤者蒋东兵，创伤性特重型颅脑损伤，1.脑疝形成；2.双侧额部、左颞部硬膜下出血；3.创伤性蛛网膜下腔出血；4.蝶骨、枕骨骨折；5.后枕部头头皮裂伤。根据《事故伤害损失工作日标准GB／T15499—1995》的相关标准，事故造成蒋东兵损失工作日超过170日，此事故属于重伤事故。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经海珠区人民政府授权，区安全监管局组织成立海珠区人民政府“11·13”事故调查组，成员由区安全监管局（现区应急管理局）、区住建水务局（现区住建局）、区人社局、区公安分局、区纪委监委、区总工会以及华洲街道办事处派员组成，并邀请区检察院参加。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的核查、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故基本情况和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将相关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年11月7日，伤者蒋东兵受曾世军聘请，到达海珠区新滘中路583号岭南创意园F栋105装修工程施工现场。2018年11月13日中午，曾世军安排蒋东兵继续拆除F栋105门口上方飘台，随后外出购买物料。当日13时45分许，蒋东兵独自一人站在飘台上用冲击钻拆除飘台时，随飘台坠落至地面，坠落高度约4.1米。

　　（二）事故应急处置和救援情况

　　事故发生后，正在园区内作业的广州市采德置业有限公司（岭南创意园物业管理公司）工人听到响声后迅速赶到事故现场，扶起伤者，看到伤者醒后喂其水喝，同时迅速拨打120，通知施工负责人。伤者被送至中国人民解放军第四二一医院救治，经诊断，伤者为创伤性特重型颅脑损伤，1.脑疝形成；2.双侧额部、左颞部硬膜下出血；3.创伤性蛛网膜下腔出血；4.蝶骨、枕骨骨折；5.后枕部头头皮裂伤。截至2019年4月9日，伤者仍在治疗中。

　　（三）事发工程的基本情况

　　事发装修工程项目位于海珠区新滘中路583号岭南创意园F栋105，面积约1073平方米，该场所由张胜君向广东裕景置业有限公司（即岭南创意园的物业所有人）承租，作为广州克伦宝木业有限公司的加盟店，暂时还未注册营业执照。2018年9月，张胜君与广州克伦宝木业有限公司签订了《“英派整木定制”品牌加盟合同》，由广州克伦宝木业有限公司特许张胜君自负盈亏在海珠区开设“英派整木定制”品牌专营店，有效期两年，并一次性支付品牌使用费壹万元。作为加盟店，由广州克伦宝木业有限公司统一设计装饰样式，由张胜君出资基础装修费用。

　　张胜君将该装饰工程项目发包给广州市尚居展示装饰有限公司（法定代表人：曾世军），未签订发包合同，口头约定由广州市尚居展示装饰有限公司包工包料，负责装修岭南创意园F栋105，包括水电、门窗、地砖、吊顶等。广州市尚居展示装饰有限公司出具了报价单，报价单写了每项内容的每平米单价，等施工结束后，根据施工面积核算施工总价,总价约70万元。

　　张胜君与岭南创意园物业管理方广州市采德置业有限公司签订了《物业管理服务协议》，约定必须在装修施工前将方案、图纸承诺文件等报送广州市采德置业有限公司，并取得有关部门审批，审批同意后方可实施。在该项目开工前，曾世军代表张胜君填写了《装修申请表》，签署了《岭南创意园装修施工现场安全管理规定》，并向园区管理方备案了施工图纸、施工人员身份证复印件等材料。

　　（四）善后工作

　　事故发生后，在区委、区政府的领导下，相关部门全力做好善后处置工作。截至2019年4月9日，伤者蒋东兵已转至普通病房，仍在治疗中。

　　（五）相关单位及个人情况

　　1. 广州市尚居展示装饰有限公司

　　法定代表人：曾世军

　　类      型：有限责任公司（自然人独资）

　　住      所：广州市白云区钟落潭镇长钟路39号

　　经营范围：建筑装饰和其他建筑业。

　　2.张胜君，男，37岁，浙江人，承租海珠区新滘中路583号岭南创意园F栋105场所，将装饰工程项目发包给广州市尚居展示装饰有限公司（法定代表人：曾世军）。

　　3. 广州市采德置业有限公司

　　法定代表人：梁景豪

　　类   型：有限责任公司（台港澳法人独资）

　　住   所：广州市海珠区新滘中路583号自编007

　　经营范围：物业管理。   

　　4.蒋东兵（伤者），男，44岁，湖南人，在事故中受伤，根据《事故伤害损失工作日标准GB／T15499—1995》的相关标准，事故造成蒋东兵损失工作日超过170日，伤害程度为重伤。

　　二、事故原因和事故性质   

　　（一）事故直接原因

　　工人违反安全管理规定，未按要求正确佩戴劳动防护用品。

　　蒋东兵在拆除飘台作业过程中，未佩戴安全带、未正确佩戴安全帽等劳动防护用品，作业不符合安全操作规范，导致其随断开的飘台坠落至地面，同时头部未得到有效保护而重型颅脑损伤。

　　（二）事故间接原因

　　1.安全教育不到位

　　广州市尚居展示装饰有限公司未落实对工人的安全教育和技术交底，导致工人缺乏对作业现场危险性的认识和自我保护的意识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。

　　    2.安全投入不足

　　    广州市尚居展示装饰有限公司未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。

　　3.安全生产责任制度不落实，安全管理不到位。

　　广州市尚居展示装饰有限公司未设置安全生产管理机构或专职安全生产管理人员对施工现场进行监督检查，无施工方案，无安全技术措施，导致施工现场安全管理缺失。

　　4.无施工资质违规施工

　　根据《中华人民共和国建筑法》和《建筑业企业资质管理规定》的规定，建筑业企业必须取得资质证书后，方可在资质许可的范围内从事建筑施工活动。对照《建筑业企业资质标准》（建市〔2014〕159号），建筑装修装饰工程专业承包需取得一级或二级资质，广州市尚居展示装饰有限公司无承揽此项业务的相关资质。

　　5.未取得施工许可证违规建设

　　根据《建筑工程施工许可管理办法》（建设部令第18号）第二条要求，“工程投资额在30万元以上且建筑面积在300平方米以上的建筑工程，必须申请办理施工许可证”。岭南创意园F幢105装修工程，投资金额约70万元，装修施工面积约1000平方米，按规定必须办理装修工程施工许可证，经核实此项装修工程未在区住建局办理过装修工程施工许可证。

　　6.物业管理方监管流于形式

　　按照张胜君与岭南创意园物业管理方广州市采德置业有限公司签订的《物业管理服务协议》以及《岭南创意园物业管理规定》，张胜君必须在装修施工前将方案、图纸、承诺文件等报送广州市采德置业有限公司，并取得有关部门审批，审批同意后方可实施。项目开工前，曾世军代张胜君所填写的《装修申请表》中“施工队单位名称”“客户姓名”等均填写错误，备案的材料中亦无《施工许可证》等部门审批材料。物业管理方广州市采德置业有限公司对该项目的备案管理明显流于形式，对其“无证施工”行为未能制止或向政府部门上报。此外，对巡查中发现施工单位多次存在的“劳保用品佩戴不规范”等问题，未能紧抓不放、彻底整改，未能真正消除事故隐患。

　　（三）事故性质认定

　　经调查认定，这是一起违法建设、违法施工、安全生产主体责任不落实、安全管理和安全教育缺失、安全投入不足以及无安全防护措施等因素造成的生产安全责任事故。

　　三、责任的认定以及对责任者的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：

　　（一）广州市尚居展示装饰有限公司

　　广州市尚居展示装饰有限公司作为该项目施工单位，未取得施工资质违法承揽工程，违反了《中华人民共和国建筑法》第十三条的规定；未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定; 未落实对工人的安全教育和技术交底，导致工人缺乏对作业现场危险性的认识和自我保护的意识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定；未设置安全生产管理机构或专职安全生产管理人员对施工现场进行监督检查，无施工方案，无安全技术措施，导致施工现场安全管理缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款的规定，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，建议由海珠区应急管理局对其依法查处。

　　（二）张胜君

　　作为该项目建设方，在装饰工程开工前未按规定申请领取施工许可证，违反了《中华人民共和国建筑法》第七条的规定；将工程发包给不具备施工资质的广州市尚居展示装饰有限公司，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条的规定；未与广州市尚居展示装饰有限公司签订书面的施工合同，未签订安全管理协议，违反了《中华人民共和国建筑法》第十五条的规定，对事故发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，建议由海珠区应急管理局对其依法查处。

　　（三）广州市采德置业有限公司

　　作为岭南创意园物业所有人广东裕景置业有限公司指定的物业管理方，履行园区管理服务职责。在本施工项目中，对承租单位的安全生产工作管理不到位，对承租单位检查发现的安全问题未能及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故发生负有一定的责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，建议由海珠区应急管理局对其依法查处。

　　   （四）蒋东兵

　　作为作业工人，安全意识淡薄，在完全不具备安全条件的情况下站在高处进行作业，违规作业，对本起事故负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，鉴于其本人已重伤，建议不再追究其责任。

　　四、事故防范和整改措施

　　根据生产安全事故“四不放过”原则，为吸取本次事故的深刻教训，防止同类事故的发生。结合本次事故的实际情况，特提出以下意见：

　　（一）落实企业安全生产主体责任。广州市尚居展示装饰有限公司应加强生产经营项目管理，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，深入开展事故隐患排查治理工作。广州市采德置业有限公司严格落实安全生产责任制和安全管理制度，加强对园区内装饰工程的施工单位资质审核，加强对施工过程的管理，督促施工单位做好安全生产工作。

　　（二）强化安全生产教育。广州市尚居展示装饰有限公司应加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　（三）加强现场管理。广州市尚居展示装饰有限公司应做好现场安全监管工作，监督从业人员做好安全防护措施，禁止违规操作和冒险作业，深刻吸取事故的教训，防止类似事故发生。

　　（四）严格落实属地责任，督促相关施工企业落实主体责任。由华洲街道办事处牵头，区住建局、区城管局等专业建设行业主管部门参与，加强对辖内临小工程的安全教育、安全培训、安全管理，特别是要求建设方、施工方、物业管理方等单位严格遵守法律法规要求，严格履行图纸审核、质量安全监督、工程备案等手续。各行业主管部门要加强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。