2019年5月9日19时许，海珠区琶洲街广铝、远大总部经济大厦项目工地西侧围墙外部材料堆场发生一名工人（张艾平，男，57岁，湖北天门市人）受伤事故，项目管理人员发现后立即将伤者送往广东省第二人民医院进行救治，后经抢救无效于当天21时15分许死亡。

    事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，海珠区人民政府成立由区应急管理局、区住建局、区公安分局、区监察委、区总工会以及琶洲街道办事处组成的事故调查组，并邀请区检察院同步参与事故调查工作。

    事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的核查、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故基本情况和事故原因，认定了事故性质，提出了事故防范和整改措施。现将相关情况报告如下：

    一、事故基本情况

    （一）事故发生经过

    2019年5月9日19时许，在广州市海珠区琶洲街海洲路与琶洲大道交界处一闲置空地内，深圳市鑫鹏源建筑工程劳务有限公司工人张艾平在看管并随手清理公司临时堆放该处的材料时，因不慎滑倒后，受到身边堆放的材料撞击而受伤。广铝、远大总部经济大厦项目部安全员段伟峰途经该区域时，听到呼救，查看后马上汇报项目执行经理施平，随后与项目部施工员江杰、司机邹集恩一起将伤者张艾平送往广东省第二人民医院救治。伤者张艾平后经抢救无效于当天21时15分许死亡。

    （二）死者张艾平基本情况

    工人张艾平于2019年3月中旬与深圳市鑫鹏源建筑工程劳务有限公司签订《劳动合同书》，约定计时工资，每天160元，加班每小时20元。张艾平为泥工班成员，主要负责混凝土墙面缺陷修补及物料的清理、值守工作。

    （三）相关单位及个人情况

    1.深圳市鑫鹏源建筑工程劳务有限公司

    法定代表人：厉高夏

    类 型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

    住 所：深圳市龙华新区民治街道龙胜东路永贤综合楼8层A区

    经营范围：各类建筑工程总承包、专业承包等。

    2.张艾平（死者）

    性别：男  

    年龄：57岁

    政治面貌：群众

    二、事故调查情况  

    为了科学、客观、公正的调查事故，事故调查组委托三名专家组成了技术分析小组，对“5·09”事故进行了技术分析。技术分析小组收集、整理、查阅、分析了事故的相关资料，勘查了事故现场，进行了认真分析讨论，完成了事故技术分析工作，情况如下：

    （一）事故具体位置及情况

    事发位置位于广州市海珠区琶洲街海洲路与琶洲大道交界处某单位闲置空地，现由深圳市鑫鹏源建筑工程劳务有限公司占用作材料临时堆场，日常由深圳市鑫鹏源建筑工程劳务有限公司使用、巡查，无设置固定保卫人员，周边无有效的照明设施，也无视频监控装置。

    场地内堆放有轮扣式钢管（Φ48*3.0mm）、扣件式钢管（Φ48*3.0mm）、方钢管（40*40mm）、木枋、夹板、施工电梯提升标准节等各种材料，堆放高度约1.5m，堆放无次序、凌乱，各种材料互相堆叠，不稳定。

    （二）气象情况

    气象资料表明，2019年进入3月以来，广州市区天气极不稳定，多阵雨、雷阵雨，出现了多次暴雨到大暴雨的降水过程。3月1日至5月8日全市平均累计雨量791.6mm，创历史新高。依照广州市暴雨影响等级划分标准，期间共遭遇7轮暴雨袭击，其中4月19-20日出现全市大范围暴雨，并达到了严重影响级别，是2006年以来最强的4月暴雨事件。2018年9月以来赤道中东太平洋发生了新一轮的厄尔尼诺事件，副高持续偏强偏大偏西，水汽输送偏强且在华南地区辐合，有利于广州多雨。

    （三）医院诊断情况

    1、左侧第3-9肋骨,右侧第4-6肋多发骨折，L1椎体爆裂性骨折；左侧气胸，双侧胸腔积液。

    2、脾脏边缘欠光滑，边缘少许软组织密度影，不排除脾挫伤可能。

    3、呼吸心跳骤停，胸腹部挤压伤（肺托裂伤、肋骨骨折），创伤性休克，钢管砸伤。

    （四）死者受伤情况分析

    伤情分析：死者主要致命伤是钢管撞击胸口造成的，从段伟峰笔录可知：在事发现场见到伤者身上压着3-5根轮扣式钢管，轮扣式钢管每隔600mm有一道盘节，盘节角部较为尖锐，如撞击人体会造成较大伤害；从《居民死亡诊断证明书》可知：死者直接死亡原因是呼吸心跳骤停、胸腹部挤压伤（肺托裂伤、肋骨骨折）、创伤性休克、钢管砸伤。

    气象环境分析：事发当月前已有长时间的降雨，事发当日也有中到大雨，长期的降雨造成事发现场场地湿滑，极易滑倒。从医院CT诊断报告单可知：死者L1椎体爆裂性骨折和不排除脾挫伤可能，由此可推断死者是先滑倒的，滑倒后被钢管撞击受伤。

现场环境及作业情况分析：事发现场堆放着大量的凌乱无序的各种周转材料，行走道路不通畅，材料只是临时堆放，且相互堆叠，堆体本身并不稳定，容易滑塌。

综上所述，事故技术分析小组认为，本次物体打击事故是由于张艾平自身安全意识和劳动技能不足、地面湿滑、现场材料堆放凌乱等多个不利因素组合造成的意外事故。

    三、事故相关单位安全生产管理情况

    事故调查组查阅相关证照文书、安全管理文件等，事故单位安全生产管理情况如下：

    （一）安全生产管理架构

    设有安全生产管理机构，公司主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责，指派项目经理任本项目安全生产领导小组组长，建造总监、技术总监、安全总监为副组长，各部门管理人员、各班组主管工长、施工现场班组长等为成员。项目部共配备管理人员14人，其中专职安全员2人，安全部、专职安全管理人员负责项目的日常安全工作。项目经理、安全管理人员和特种作业人员均参加了建设行政主管部门的培训和安全生产考核，并取得相应资格证书。

    （二）安全生产责任制

    制定了各岗位相关的安全生产责任制，主要有项目经理安全生产责任制、安全总监安全生产责任制和安全员安全生产责任制等15项责任制，各部门和各相关从业人员的安全生产责任与其职能、职务、岗位相匹配，定期对项目施工管理人员、班组长进行考核。

    （三）安全管理制度和安全操作规程

    制定了安全生产管理制度，主要有安全生产责任制度、安全检查制度和安全生产教育培训制度等15项管理制度；根据设备、设施、操作岗位等实际情况，制定了相应的安全操作规程，主要有各施工作业工种的安全操作规程以及各种机械的安全操作规程等16项规程。通过三级安全教育、班前安全活动、日常安全巡查等方式督促作业人员遵守安全操作规程。

    （四）日常安全管理情况

    建立了宣传教育体系，遵照总包单位关于安全生产宣传教育工作的各项规定，对工人进行了三级安全教育、日常安全教育、节前（后）安全教育，一是通过真实的事故案例进行分析，结合项目施工特点，从事故对家庭造成的伤害等方面进行剖析。二是安排专人配合总包单位开展安全宣传活动，包括现场安全图牌、图册、宣传横幅等；每周定期参与总包单位组织的安全检查，每日对施工现场开展安全巡查工作，对检查中发现的问题和隐患，按“三定”原则落实整改，即：定责任、定时间、定措施，限期把存在的问题和隐患进行全部整改；为施工现场人员购买了意外伤害保险，登记造册，为进场作业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，并监督、教育作业人员按照实用规则佩戴、使用，安全投入保证安全生产需要。

    （五）应急预案情况

    依据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2013)编制了生产安全事故应急预案，每半年参加一次总包单位组织的应急演练活动，每次演练后进行现场讲评并做好演练记录。

    四、事故原因和事故性质   

    （一）事故直接原因

    工人张艾平在清理堆放的材料时，不慎滑倒后，受到身边堆放的材料撞击致重伤，后经抢救无效死亡。

    （二）事故间接原因

    1.安全意识不足

    工人张艾平安全意识不足，面对湿滑的地面以及凌乱的物料，在照明设施不足的情况下，未能识别所存在的风险，防范意识不强。

    2.物料堆场存在不足

    事发位置位于广州市海珠区琶洲街海洲路与琶洲大道交界处某单位闲置空地，现由深圳市鑫鹏源建筑工程劳务有限公司用作材料临时堆场，未设置固定保卫人员，周边无有效的照明设施，也无视频监控装置。

    3.安全教育不到位

    深圳市鑫鹏源建筑工程劳务有限公司虽对工人开展了三级安全教育培训，但在实际工作安排中未明确工人工作任务，未针对性的开展安全教育培训。

    （三）事故性质认定

    经调查认定，这是一起工人安全意识和劳动技能不足、地面湿滑、现场材料堆放凌乱等多个不利因素组合造成的非生产安全责任事故。

    五、事故防范和整改措施

    根据生产安全事故“四不放过”原则，为吸取本次事故的深刻教训，防止同类事故的发生。结合本次事故的实际情况，特提出以下意见：

    （一）深刻吸取事故教训，认真开展整改防范工作。辖内所有在建项目要落实市领导的批示指示精神，认真吸取“5·09”事故教训，深刻反思检讨，举一反三，并立即组织开展安全生产大检查，全面彻底排查治理事故隐患。一旦发现安全隐患，及时整改；不能立即整改的，要限期整改、落实监控措施，有效防治安全事故发生。同时建议由区住建局对深圳市鑫鹏源建筑工程劳务有限公司日常施工安全加强监督检查，对发现的安全隐患要及时督促整改。

    （二）落实企业安全生产主体责任。施工单位要切实履行企业安全生产主体责任，一是加大安全教育培训力度,认真落实三级安全教育，提高从业人员的安全生产意识和应急保护能力；二是严格现场管理，全面落实各项操作规程和制度措施，把握现场管理的各个环节；三是做好应急值守和应急救援工作，要严格按照相关规定，在事故发生后规定时限内及时上报政府有关部门。

    （三）严格落实行业监管责任，督促相关施工企业落实主体责任。区住建局要落实好行业监管职责，加强对施工现场重大工序、重大危险源施工过程中的监控，监督企业建立健全三级教育管理制度，检查企业三级教育培训考核到人的情况，进一步推进企业主体责任落实，确保行业领域安全生产形势平稳。