2019年5月30日15时20分许，琶洲村改造项目地块三自编6号楼六楼发生一起墙体倒塌事故,造成一人死亡，一人受伤。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经区政府批准，成立由区应急管理局、区住建局、区城管和执法局、区公安分局、区人社局、区总工会以及琶洲街道办事处组成，并邀请区纪委监委派员参加的海珠区人民政府“5·30”事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘查、事故当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家组对事故原因的鉴定分析，查明了事故基本情况和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将相关情况报告如下：

       一、事故基本情况

       （一）事故发生经过

       2016年1月6日保利发展控股集团股份有限公司将持有的琶洲村改造项目地块三委托广州市保辉房地产开发有限公司开发、经营，琶洲村改造项目地块三自编6号楼于2017年2月22日取得《建设工程规划许可证》（穗国土规划建证〔2017〕337号），于2017年4月30日取得施工许可证（施工许可证号：440105201705160101），2018年11月30日广州市海珠区住房和建设水务局同意该工程竣工验收备案。

       2019年5月，广州市保辉房地产开发有限公司以保利发展控股集团股份有限公司名义，就琶洲村项目地块三自编6号楼精装修工程发出工程询标文件，邀请深圳市建侨建工集团有限公司等有意向的单位于2019年5月20日至21日到项目地点进行踏勘。2019年5月20日，在广州市保辉房地产开发有限公司姚欣的指引下，深圳市建侨建工集团有限公司廖伟均带领深圳市建中劳务有限公司石光文、肖兴红，到琶洲村改造项目地块三自编6号楼进行踏勘，并提交了《保利琶洲项目地块三6号楼精装修工程技术标书》。

       2019年5月25日，在广州市保辉房地产开发有限公司未确定琶洲村项目地块三自编6号楼精装修工程中标单位、深圳市建侨建工集团有限公司未安排进场施工的情况下，深圳市建中劳务有限公司安排工人石光文、肖兴红、鄢保丰和向世川等进场施工。

       2019年5月30日下午，鄢保丰和向世川等在琶洲村改造项目地块三自编6号楼六楼拆除间隔墙，向世川、鄢保丰先将六楼西侧近电梯井核心筒部位内隔墙从中间凿开，分成东、西两部分，并采用底部掏掘再推倒方式将西侧部分墙体拆除。在拆除东侧部分墙体过程中，将近电梯井核心筒部位墙体连接处和墙体底部拆除后，墙体向北侧倾斜。随后，鄢保丰站在墙体南侧高约1.8米的脚手架上，用铁锤砸墙体顶部内含预埋管线的混凝土块，向世川在脚手架下扶脚手架。15时20分许，墙体向南倒塌，压住向世川，并撞倒脚手架，鄢保丰从脚手架摔落。

       （二）事故应急处置和救援情况

       事故发生后，在六楼工作的其他工人立即赶到现场开展救援工作，将鄢保丰和向世川转移至安全的地方，并拨打120急救电话。120急救人员赶到现场后，诊断向世川已死亡，对鄢保丰进行紧急处置后，送往中国人民解放军第七十四集团军医院进行救治。

公安、应急、住建和琶洲街道办事处等部门接报后迅速到达事发现场，依职责开展应急处置工作。

       （三）现场勘查情况

       事发墙体为琶洲村改造项目地块三自编6号楼六楼西侧近电梯井核心筒部位内隔墙，墙体呈东西走向，墙高4.5米。勘查发现：事发墙体已被拆除，墙体完整面积较大、墙中构造柱钢筋被切断、墙顶规整而未见打凿痕迹；事发现场未见脚手架操作平台，部分正在拆除的墙体墙中构造柱钢筋已被切断，墙顶存在未清拆的线槽和线管，墙脚存在被挖掘、打凿掏空痕迹；在拆除施工现场未划定危险区域、未设置警戒线。

      （四）事故相关单位及个人情况

       1.广州市保辉房地产开发有限公司，类型为有限责任公司(法人独资)，统一社会信用代码为91440115MA59ATEA94，法定代表人为袁俊，成立日期为2015年11月19日，营业期限为2015年11月19日至长期，住所为广州市南沙区榄核镇榄核居委镇南路103号208（临时经营场所）（仅限办公用途），经营范围为房地产业。

       2. 深圳市建中劳务有限公司，统一社会信用代码为91440300MA5DLHHQXT，类型为有限责任公司，法定代表人为刘光明，住所为深圳市福田区福保街道福保社区金花路29号安骏达仓储大厦4层D，经营范围为建筑劳务分包。

       3. 向世川，男，汉族，39岁，深圳市建中劳务有限公司拆墙工。经法医鉴定，向世川因多脏器破裂死亡。

       4. 鄢保丰，男，汉族，52岁，深圳市建中劳务有限公司拆墙工。经医院诊断，事故导致鄢保丰头部外伤、头皮撕裂伤，脑震荡，全身多处软组织裂伤。经治疗，已于2019年6月6日出院。

       二、事故原因和事故性质

       事故调查组于2019年7月2日委托三名高级工程师组成的专家组对广州市保利琶洲村地块三6号楼六层内隔墙坍塌事故进行技术分析，专家组对事故现场进行了技术勘查、查阅了相关工程资料。综合现场勘查、询问记录、技术资料查阅，专家组在7月6日形成并提交了《广州市保利琶洲村地块三6号楼六层内隔墙坍塌事故分析》。

事故调查组在综合调查结果和专家组技术分析报告后认定：

      （一）直接原因

       工人违反安全管理规定作业。鄢保丰、向世川拆除墙体前未清拆影响施工的线槽、线管，致使其采用底部掏掘再推倒方式拆除墙体过程中，墙体失稳倒塌，造成向世川死亡、鄢保丰受伤。

       （二）间接原因

       1. 现场安全管理缺失

       深圳市建中劳务有限公司在未签订分包合同和安全生产管理协议、未按规定编制专项施工方案的情况下，进入琶洲村改造项目地块三自编6号楼作业；施工过程中，未及时发现并制止鄢保丰、向世川违规采用掏掘后推倒方式拆除墙体。

广州市保辉房地产开发有限公司对琶洲村改造项目地块三自编6号楼缺乏管理，未开展生产安全事故隐患排查，未及时发现深圳市建中劳务有限公司违规进场作业，未及时消除事故隐患。

       2.现场安全措施不到位

       深圳市建中劳务有限公司未为现场从业人员提供符合国家标准或行业标准的安全帽等劳动防护用品，未监督从业人员按使用规则佩戴、使用安全帽；在拆除施工现场未划定危险区域、未设置警戒线和相关的安全警示标志。

       3. 安全生产教育和培训不足

       深圳市建中劳务有限公司对作业人员进行岗前安全教育和培训流于形式，虽建立了《新工人入场三级安全教育登记表》等档案，但未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。

      （三）事故性质认定

       经调查认定，这是一起因工人违反安全管理规定作业，现场安全管理缺失、安全措施不到位、安全生产教育和培训不足等因素造成的一般生产安全责任事故。

        三、责任的认定以及对责任者的处理建议

       根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：

       （一）深圳市建中劳务有限公司作为琶洲村项目地块三自编6号楼内间隔墙拆除作业施工单位，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）第3.0.1条的规定，拆除作业施工前，未签订分包合同和安全生产管理协议；违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）第6.0.1条的规定，未按规定编制专项施工方案；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）第6.0.2条的规定，对从业人员进行岗前安全教育和培训后，未按规定进行考核；违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，未及时发现并制止鄢保丰、向世川违规采用掏掘后推倒方式拆除墙体；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，未为鄢保丰、石光文等提供符合国家标准或行业标准的安全帽等劳动防护用品，未监督其按使用规则佩戴、使用安全帽；违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条和《建筑拆除工程安全技术规范》JGJ147-2016第6.0.4条的规定，在拆除施工现场未划定危险区域、未设置警戒线和相关的安全警示标志。对事故的发生负有主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，依法对其给予行政处罚。

       （二）广州市保辉房地产开发有限公司作为琶洲村改造项目地块三自编6号楼开发、经营单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，未开展生产安全事故隐患排查，未及时发现深圳市建中劳务有限公司违规进场作业。对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，依法对其给予行政处罚。

       （三）向世川

       向世川违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）第4.0.5条、第5.1.3条和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，拆除墙体前未清拆影响施工的线槽线管、违规采用底部掏掘再推倒方式拆除墙体，且未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，对事故的发生负有责任。鉴于向世川已死亡，建议不再追究其责任。

      （四）鄢保丰

       鄢保丰违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）第4.0.5条、第5.1.3条和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，拆除墙体前未清拆影响施工的线槽线管、违规采用底部掏掘再推倒方式拆除墙体，且未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，对事故的发生负有责任。鉴于鄢保丰已受伤，建议不再追究其责任。

四、事故防范和整改措施

根据生产安全事故“四不放过”原则，为吸取本次事故的深刻教训，防止同类事故的发生。结合本次事故的实际情况，特提出以下意见：

      （一）落实企业安全生产主体责任

       保利发展控股集团股份有限公司应履行安全生产主体责任，加强项目和人员管理，督促安全生产管理人员根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，及时发现并消除事故隐患。

广州市保辉房地产开发有限公司应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，督促安全生产管理人员采取技术、管理措施，对安全生产状况进行经常性检查，及时发现并消除事故隐患。

深圳市建中劳务有限公司应强化项目管理，完善入场手续，按要求制定专项施工方案；强化安全教育培训，确保上岗人员考核合格；加强现场安全管理，加大监督检查力度，保证从业人员按照安全管理规定作业。

      （二）落实行业和属地监管责任

       由区住建局牵头，区城管和执法局、琶洲街道办事处配合，加强房屋建筑领域现场监督检查工作，督促我区建筑、装修行业相关单位加强施工报备、审批和现场安全管理。对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。

       （三）组织事故案例剖析

       由区住建局牵头，组织全区在建工地相关单位，召开广州市海珠区“5·30”一般物体打击事故案例分析会，介绍本次事故经过，详细分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的问题。

      （四）深刻吸取事故教训

       各部门和单位要深刻吸取本次事故教训，认真对照事故单位在安全生产监督管理环节存在的漏洞和缺陷，查摆本行业领域生产经营建设过程中存在的问题和不足，严格督促本行业企业落实安全生产主体责任，全面提高本行业领域安全生产管理水平。