办事对象

个人

办事依据

广州市困难群众医疗救助试行办法

广州市困难群众医疗救助试行办法实施细则

关于进一步做好困难群众参加城镇居民基本医疗保险工作的通知

办事条件

最低生活保障对象、低收入困难家庭人员

办事程序

第一章 困难人员医疗救助

 一、医疗救助凭证

（一）医疗救助凭证包括

1.最低生活保障对象、低收入困难家庭人员或“三无”人员凭《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《广州市低收入困难家庭证》；

2.重度残疾人凭残疾级为1、2级的《残疾人证》；

3.社会福利机构收养的政府供养人员凭所在单位证明。

（二）医疗救助凭证使用

1.医疗救助对象在定点医疗机构办理就医登记时必须出示与自身救济身份对应的医疗救助凭证、社会医疗保险卡和居民身份证。在出示上述凭证前，其医疗费用全部由医疗救助对象自行承担。

☆由于急诊入院或者意识不清等情况不能当场出示的，医疗救助对象的亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续，“三无”人员由户籍所在地的街道（镇）民政办协助补办示证手续。

☆医疗救助凭证及“医保卡”遗失、续证或重制期间，以与有关凭证对应的挂失证明、续证回执、重制回执以及有效身份证明暂时代替。

2. 医疗救助凭证作为困难人员享受医疗保险待遇及医疗救助待遇的凭证，由困难人员自行保管，仅限困难人员本人使用，不得转借他人、冒用、涂改。
 

第二章 医疗救助流程和待遇

（一）住院、治疗门诊特定项目和指定门诊慢性病的就医流程：

☆参加城镇居民基本医疗保险的困难人员在社会保险定点医疗救助住院、治疗门诊特定项目和门诊指定慢性病，可在社会保险定点医疗机构直接进行医疗救助金记账、减免。

☆参加城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的困难人员，未能在社会保险定点医疗机构直接进行医疗救助金额记账、减免的，须自付医疗救助金额后到户口所在地的镇（街）民政办办理医疗零星报销手续。医疗救助金额通过银行划入困难人员个人账户（具体见医疗救助零星报销流程）。

（二）住院医疗救助待遇

1、困难人员住院医疗费用中，个人负担以下费用：

（1）自费费用；

（2）先自付费用（即医保三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用）；

（3）医疗救助起付线以下费用；

（4）基本医疗费用共付段自付费用中属于医疗救助比例以外的费用；

（5）救助金累计最高支付限额以上的费用；

（6）社会医疗保险年度最高支付限额以上的费用。

☆医疗救助起付标准：是指医疗救助金支付前须先由困难人员个人支付医疗费用额度。

☆社会医疗保险起付标准：是指社会医疗保险基金支付前须先由参保人支付的基本医疗费用额度。

☆基本医疗费用共付段：是指社会医疗保险起付标准以上、居民医疗保险基金最高支付限额以下对应的基本医疗费用（即：由参保人和社会医疗保险基金共同负担的基本医疗费用）

2、每次住院的医疗救助起付线标准困难人员每次住院的医疗救助起付标准为一级医院100元，二级医院200元，三级医院300元； “三无” 人员（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、扶养或抚养义务人），不设置起付标准。在社会医疗保险的起付标准以内费用中，高于医疗救助起付标准的费用，由救助金资助。

3、共付段医疗救助比例困难人员住院，其社会医疗保险共付部分费用按比例由个人自付的部分再由救助金支付80%，个人负担20%，其中城镇“三无”人员由救助金支付100%。

（三）门诊特定项目医疗救助待遇门诊特定项目的医疗救助范围与广州市社会医疗保险（下简称“医保”）规定的范围一致。其中门诊特定项目的急诊留观和家庭病床的医疗救助起付标准为一级医院100元，二级医院200元，三级医院300元；城镇“三无”人员，不设置起付标准。城镇困难居民门诊特定项目的类别、就医地点、申请与审批、医疗救助待遇见下表：

（四）门诊指定慢性病医疗救助待遇

 门诊指定慢性病的医疗救助范围与广州市医保规定的范围一致。

参保困难人员患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，先由医保基金按医保规定比例支付，每一种指定慢性病医保每月支付最高上限为100元，不滚存，不累计，参保人员最多可选择其中2病种享受医保待遇；医保共付部分费用按比例由个人自付的部分，医疗救助金按规定的比例再给予救助。

医保基金、医疗救助金及个人支付比例如下：

（五）指定普通门诊医疗救助流程和待遇

困难人员需长期在医疗统筹区内的社会保险定点医疗机构普通门诊治疗以下疾病的，可享受指定普通门诊医疗救助。

1. 指定普通门诊医疗救助流程：

注释1：出示医疗救助凭证和“医保卡”

注释2：出示医疗费用发票原件、医疗救助凭证、银行存折、身份证及加盖就诊医院医务公章的医疗费用清单和疾病诊断证明。

2.医疗救助待遇：困难人员指定普通门诊发生社会医疗保险目录范围内的基本医疗费用，社会医疗保险共付部分费用按比例由个人自付的部分再由医疗救助金支付80%，个人负担20%，其中城镇“三无”人员、农村五保对象由救助金支付100%。困难人员治疗指定普通门诊医疗救助规定的疾病，医疗救助金每月支付最高上限300元，不滚存，不累计。

（六）享受医疗救助待遇的起止时间

（七）年度累计最高医疗救助限额城镇困难居民的住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及指定普通门诊医疗救助每一医疗救助年度内累计的最高医疗救助限额为15000元。

第三章 医疗救助零星报销

（一）以下情形发生的基本医疗费用，应到户口所在的区（县级市）民政局办理医疗救助零星报销手续：

1、困难人员异地就医发生的基本医疗费用；

2、享受广州市城镇居民基本医疗保险以外的其他社会医疗保险待遇后的基本医疗救助费用；

3、因待遇追溯、系统故障等客观原因导致参加城镇居民基本医疗保险的困难人员未能在社会医疗保险定点医疗机构进行医疗救助费用结算，而社会医疗保险定点医疗机构又不能通过系统补办结算的基本医疗费用；

4、经市、区（县级市）社会医疗保险经办机构核准，困难人员确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观的发生的基本医疗费用。

5、困难人员在医保定点医疗机构治疗指定普通门诊疾病所发生的基本医疗费用。

（二）医疗救助零星报销流程

1、困难人员凭本人身份证、医疗救助凭证、银行存折复印件、异地就医发生的医疗费用发票、就医定点医疗机构提供的医保结算单，自发生医疗费用起3个月内到户口所在的区（县级市）民政局办理医疗救助零星报销手续。

2、区（县级市）民政局受理登记后，在下月的10日前汇总至广州市慈善医疗办公室。广州市慈善医疗管理办公室审核以后，通过银行将相应的医疗救助金额转至申请人所提供的银行账户。

第四章 其他人员医疗救助

一、医疗救助申请

（一）其他人员由于医治疾病造成家庭经济特别困难，严重影响基本生活，并同时符合以下两个条件的，可申请医疗救助：

1.在一个医疗保险年度内，在社会医疗保险规定的用药、诊治项目、医疗设施服务范围内自付的基本医疗费用超过其家庭总收入的60%或以上；

2.病人的家庭总资产值低于相同人数家庭总资产的规定上限（见下表）：

按家庭人数确定的医疗救助家庭的总资产上限

 （2009年）

 
注：

1、家庭总资产包括银行储蓄、股票、各类基金、债券，汽车，非自住房屋，以及字画、古币、瓷器等古董和黄金、白银等贵重金属，邮票、货币等收藏品。

2、由于大部分的老人（60岁或以上）已不赚取任何收入，而且需依赖个人积蓄或退休金生活，因此，有老人成员的家庭资产限额较没有老人的家庭为高。

（二）其他人员申请医疗救助，应如实填写《广州市医疗救助申请评估审批表》，向户口所在地街道（镇）民政办提出申请，并提供以下材料：

二、医疗救助审批

（一）街道（镇）民政部门接到医疗救助申请全部材料后20个工作日内，派专人或委托社区居委会对病人的有关情况进行调查、核实，根据实际情况进行评估，加具初审意见后报所在区、县级市民政局。

（二）区（县级市）民政局自收到街道办事处的申请材料10个工作日内完成审批，并在下月的10日前汇总上报广州市慈善医疗管理办公室。不予批准的，应当书面告知申请人并说明理由。

（三）其他人员的医疗救助申请获批准后，其医疗救助金由广州市慈善医疗管理办公室通过银行直接划入申请人所提交的银行账户。

（四）其他人员申请医疗救助，每人每一医疗救助年度内累计的最高医疗救助限额为15000元。

第五章 特别医疗救济申请流程

一、特别医疗救济申请

 (一)本市户籍居民在享受社会医疗保险和本办法规定的医疗救助待遇后，仍须住院治疗但无能力支付个人自付医疗费用的，可申请特别医疗救济。

（二）申请人应填写《广州市特别医疗救济申请审批表》，向户口所在区（县级市）民政局提出申请，提供以下资料：

二、特别医疗救济审批

（一）区（县级市）民政局在接到特别医疗救济申请的全部材料后10个工作日内，应派专人或责成街道民政办对申请人有关情况进行调查，提出意见后报广州市慈善医疗管理办公室。

（二） 广州市慈善医疗管理办公室在10个工作日内，根据区（县级市）民政局呈报的申请材料作出审批决定，并确定特别医疗救济金额。最高救济金额一般不超过15000元（不含资助参保参合费用）；超过15000元的，由广州市医疗救助评审委员会批准。如不批准，应书面告知申请人。

（三）特别医疗救济申请获批准后，其医疗救济金由广州市慈善医疗管理办公室通过银行直接划入申请人所提交的银行账户。

第六章 医疗救助金不予以支付的情形

1.医疗机构按有关规定（政策）减免的费用；

2.基本医疗范围以外的自负费用（社会医疗保险三个目录及新农合医疗目录规定的自费和先自付费用）；

3.由各种商业保险赔付支付的医疗费用；

4.相关单位或部门已补助的医疗费用；

5.社会各界互助帮扶已给予救助的医疗费用；

6.困难居民本人或家属所在单位为其报销的医疗费用；

7.由于个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病患者除外）等；

8.交通事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用；

9.违法行为所导致的伤病发生的医疗费用。

温馨提示

一、医疗救助年度与广州社会医疗保险的年度一致，即当年7月1日至次年6月30日。

二、参加广州市城镇居民基本医疗保险的困难人员在社会保险定点医疗机构就医的各种医疗救助事项一般可在医疗机构由院方通过系统直接办理，困难人员无需亲临市医保经办机构或者区（县级市）民政局。在定点医疗机构就医过程中碰到问题，可直接到医院医保办或医务部门咨询、反映。

三、参加广州市城镇职工基本医疗保险或广州市灵活就业人员医疗保险的困难人员就医发生的基本医疗费用，医疗救助金应支付的费用由困难人员个人先自付，后到所在地区（县级市）民政局办理医疗救助零星报销手续。

四、申请医疗救助的有关表格请到各社居委会领取，或登陆以下网址下载：http//www.gzmz.gov.cn

五、本指南未尽之处，可通过以下方式查询：

（一）网站：广州市民政局公众网（http//www.gzmz.gov.cn）

（二）电话：广州市医疗救助咨询热线电话:81499908

受理地点

参加广州市城镇居民基本医疗保险的困难人员在社会保险定点医疗机构就医的各种医疗救助事项一般可在医疗机构由院方通过系统直接办理，困难人员无需亲临市医保经办机构或者区（县级市）民政局。在定点医疗机构就医过程中碰到问题，可直接到医院医保办或医务部门咨询、反映。

参加广州市城镇职工基本医疗保险或广州市灵活就业人员医疗保险的困难人员就医发生的基本医疗费用，医疗救助金应支付的费用由困难人员个人先自付，后到所在地区（县级市）民政局办理医疗救助零星报销手续。

申请医疗救助的有关表格请到各社区居委会领取

受理时间

周一至周五： 8：30——12：00 14：00——17：00

收费标准

不收费