为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（粤卫办[2011]29号）、市卫生局《关于印发2011年广州市抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的通知》（穗卫函[2011]591号）要求和我局《广州市海珠区医疗卫生系统"三好一满意"和行风评议活动2011年工作方案》，制定本工作方案。
　　一、工作目标
　　通过在全区广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治，进一步加强对区属各医疗机构抗菌药物临床应用的管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高广大医务人员合理使用抗菌药物的能力，建立和完善抗菌药物临床应用管理的长效机制，有效遏制抗菌药物使用和管理中存在的突出问题。
　　二、组织管理
　　区卫生局成立由肖轶副局长任组长，局有关职能科室负责人为成员的区抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组，负责对区属医疗机构抗菌药物临床应用专项整治工作的组织领导；领导小组下设办公室，设在局医政科，具体负责全区抗菌药物临床应用专项整治工作的组织实施和指导督促。局属各有关单位也要成立相应的组织机构，负责本单位整治工作的组织落实。
　　三、活动范围
　　局属各级医疗机构，重点是二级公立医院。
　　四、工作内容
　　（一）加强领导，明确责任。各单位要根据市卫生局《方案》的具体要求相应成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导机构，加强领导，落实工作责任。医疗机构主要负责人为抗菌药物临床应用管理第一负责人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理东重要内容纳入工作安排。我局将与我局核发医疗机构执业许可证的医疗机构主要责任人签订责任状，各医疗机构主要负责人也要与临床科室负责人签订抗菌药物临床合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。
　　加大宣传抗菌药物合理使用的力度，建立健全抗菌药物临床应用管理组织机构，明确抗菌药物临床应用管理责任制，层层落实。要建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。建立健全医院临床合理用药监督、指导和评价制度，制定和实施评价标准。严格执行抗菌药物临床合理使用相关规范，严格落实抗菌药物分级管理指导。建立完善抗菌药物临床应用动态监测、超常预警和干预机制。加强抗菌药物使用的针对性和计划性培训与指导；要定期或不定期对抗菌药物临床使用情况进行自查，使各项制度真正落实到实处。
　　（二）完善措施，落实任务。各单位要将抗菌药物临床应用专项整理活动作为"医疗质量万里行"和"三好一满意"活动和"行风评议"的重要内容，完善落实措施围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理。一是认真开展抗菌药物临床应用基本情况调查。各医院要对院、科两级抗菌药物临床应用基本情况调查，包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用数量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等。二是认真分析存在的问题。各医疗机构要对照卫生部、省卫生厅、市卫生局《方案》的具体指标，对全院抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。针对整改中发现的问题，及时整理和完善相关管理方案、制度和工作措施。三是健全医院抗菌药物购用管理制度、措施和实施计划。认真修订本单位抗菌药物购用管理制度，严格控制抗菌药物购用品规数量。必须按《方案》中2011年具体目标，严格控制本单位药品采购目录中抗菌药物的品种数量。二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种这个目标今年必须达到。要将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
　　（三）健全制度，加强监管。
　　1、完善抗菌药物分级管理制度。各医院要按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理，制定本单位抗菌药物分级管理目录。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。要严格抗菌药物处方权或调剂资格管理以及医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。要结合医师职称、经验能力、培训考核等综合情况，授予其相应级别的抗菌药物处方权。要有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。这项工作必须和医院信息系统对接，利用信息监控手段进行管理，避免流于形式。
　　2、落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构要组织医院感染管理、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。按照卫生部、省、市规定的比例和要求，每个月组织对具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱实施专项点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室及Ⅰ类切口手术和介入治疗病例。
　　3、建立和完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院要完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备，加强临床微生物室建设发展。要加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。发挥药师审核处方的作用，前瞻性干预不合理处方和大处方。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，在原有"阳光用药"监管信息系中增加抗菌药物临床应用目标和预警控制，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计功能，逐步实现抗菌药物临床应用监测管理的自动化和信息化。
　　4、加强抗菌药物临床应用监测与评估。二级以上医院要设置感染科和临床微生物室。加强临床微生物标本和细菌耐药性的监测，及时报告细菌药敏试验结果。医院要开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。充分发挥以上科室部门和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。
　　5、要建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的措施。要定期进行抗菌药物临床应用监测与评估。分析本机构及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
　　（四）扎实整改，依法查处。
　　1、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果选用抗菌药物，要结合处方、医嘱点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，向全院公示。对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由东医师提出警告，限制其特殊使用和限制使用抗菌药物的处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
　　对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构将试情况依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门将视情形给予警告、限期整改、通报批评；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。
　　2、认真落实抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。逐步完善区抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网，定期公布抗菌药物临床应用情况和细菌耐药情况，督促和指导医疗机构合理使用抗菌药物。区卫生局根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
　　3、严格抗菌药物购用管理和规范使用。严格控制抗菌药物购用品规数量，医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向市级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由市级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
　　抗菌药物使用率和使用强度须控制在合理范围内。严格监督各级医师抗菌药物的应用权限，门诊和住院病人用药范围以及加强药物敏感和耐药性实验工作。特殊情况需要联合用药的，要严格把握联合用药适应症，进行效果分析并做好病程记录。
　　五、工作方式
　　（一）自查与整治相结合。各医疗机构要根据上级卫生行政部门的工作部署，认真排查梳理本单位抗菌药物临床应用中的问题，研究制定有针对性的整改措施、任务和时间表，及时加以整改，将自查、整治工作贯穿始终。做到层层落实，环环把关，抓实、抓细、抓出实效。
　　（二）工作交流与行政督导检查相结合。各医疗机构按照省、市和区卫生局的统一部署及要求，组织本单位开展抗菌药物临床应用专项检查，区卫生局组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。各单位要及时总结专项整治活动工作情况和成效，以点带面，点面结合，推广好经验和好做法，扎实推进该项活动。
　　（三）当前任务与长远建设相结合。各医疗机构要坚持纠建并举、重在建设、注重实效的原则，结合"三好一满意"、"行风评议"、"医疗质量万里行"以及纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动，有的放矢地开展抗菌药物临床应用整治工作。要通过开展专项整治工作，健全监督体系，完善抗菌药物临床应用长效管理机制，进一步规范广大医务人员抗菌药物临床应用行为。
　　六、工作要求
　　（一）提高认识，加强领导，切实增强开展抗菌药物临床应用专项整治工作的责任感和使命感。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是今年医政工作的重点工作之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务这一医改目标的重要措施。各医疗机构要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识。要广泛宣传，增加广大医护人员和病人的知晓率。要克服畏难情绪，精心组织，认真实施，层层落实，采取有效措施保障活动的顺利开展。
　　（二）狠抓落实，务求实效。各医院要结合本单位实际，制定针对性强的工作方案。针对问题，克服难点、重点，层层分解，组织分工、人人参与、落实各项工作内容。通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，确保活动取得实效。
　　（三）加强沟通，信息通报。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保证医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。为此，我局将定期召开专题工作会，加强沟通，及时通报信息。
　　七、工作步骤
　　（一）自查整改阶段（6月-8月）
　　各单位要根据《方案》中2011年工作目标，认真对照，查找问题，分析难点和重点，加以整改。
　　（二）督导检查阶段（9月-10月）
　　我局将根据省卫生厅、市卫生局有关要求，结合2011年"三好一满意"和"医疗质量万里行"以及创建"优质医院"等开展抗菌药物临床应用专项整治工作的督导检查。
　　1、专家组检查。我局将组织有关专家对二级以上医院进行检查。
　　2、专项检查。组织对区属医院进行专项督导检查。
　　3、工作交流。通过开展专项整治活动的好经验、好做法和好典型的工作和专业交流，互相借鉴、互相促进，使该项活动取得成效。
　　（三）总结阶段（11月）
　　各单位要认真总结专项整治活动的情况、成效、工作中的经验和不足，形成工作总结报告。同时要逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效机制。